自費施術同意書テンプレート
自費施術（保険外施術）を始める前に、施術内容と料金について患者さんの同意を書面で残すためのWordテンプレートです。
ダウンロード
以下のボタンからWord形式（.docx）でダウンロードできます。メール登録などは不要です。
解説
なぜ自費施術に同意書が必要か
自費施術は保険施術と異なり料金を院が自由に設定できる一方、「保険が使えると思っていた」「聞いていた金額と違う」といった認識のずれがトラブルの原因になりがちです。施術内容・料金・支払い方法を事前に書面で説明し、同意の記録を残すことで、患者さんとの認識を揃えられます。
保険施術との違いを明確に伝える
同意書には、当該施術が健康保険（療養費）の対象外であることを明記します。保険施術と自費施術の区別は施術録の作成でも求められる考え方であり、患者さんへの説明段階から区別しておくことが適正な運用につながります。
よくある質問
- 同意書は毎回取る必要がありますか？
- 法令上の一律の定めはありませんが、初回や施術メニュー・料金の変更時には取り直すのが安全です。継続メニューの場合は、初回の同意書に期間や回数を明記する方法もあります。
- 口頭の説明だけではだめですか？
- 口頭説明のみでも同意は成立しますが、後から「言った・言わない」になった際に記録が残りません。書面にしておくことで、説明した内容と患者さんの同意を客観的に示せます。
- 未成年の患者の場合はどうすればよいですか？
- 保護者（親権者）の署名をもらうのが基本です。テンプレートの署名欄に「保護者氏名」を追記してご利用ください。